社会医療法人愛仁会

 

診察・検査予約変更フォーム

【2017.06更新】


メールによる診察予約・検査予約変更受付を開始しました!


予約1週間前の17時まで、メールによる変更を承ります。 返信は翌3診療日以内(土日祝は含みません)にいたします。

なお、新規予約取得は対象外となりますのでご了承ください。 



□ご利用方法


STEP1.


必須項目欄に必要な情報を入力します


STEP2.


●診察予約変更の方:

   
  
現在の診察予約日、診察担当医、診察予約変更希望日(第3希望日まで)を入力します


●検査予約変更の方:

   
  
現在の検査予約日、予約検査名、検査予約変更希望日(第3希望日まで)を入力します


STEP3.


何かご質問になられたいことがございましたら、 『その他』欄に入力をしてください


STEP.4

『送信内容を確認する』→『上記内容で送信する』 以上で完了です!返信メールをお待ちください。



*は必須項目になります。 

お名前*
フリガナ*
ご住所*
都道府県
市町村
番地・マンション名
ID番号*
 
生年月日*
TEL*
メールアドレス*
現在の診察予約日 
診察担当医 
診察予約変更希望日
(第3希望日まで) 
現在の検査予約日 
検査予約名 
検査予約変更希望日
(第3希望日まで)  
その他