社会医療法人愛仁会

 

妊婦健診ご予約フォーム

当院で妊婦健診をご希望の方の診察予約をホームページ上から受け付けさせていただきます。

ご自身で妊娠検査薬判定を行い陽性が出た方、または別の医療機関で妊娠の確認をされた方が御利用いただけます。
月曜から金曜日の診察時間内にご受診いただけます。
ご予約決定の日時はメールアドレスに返信させていただきます。

※ご予約枠はメールを送信していただいた日より1週間後以降の予約日になります。
 例)12月1日にメールを送信していただくと、12月8日以降の受診予約が可能です。

予診票はプリントアウトし、事前に全てご記入頂いた上、受診当日にご持参ください。
 妊娠判定の費用は3500円となります。
 

*は必須入力項目です。

お名前*
※必須 (例:高槻花子)
お名前ふりがな*
※必須 (例:たかつきはなこ)
生年月日(和暦)*
※必須 (例:昭和51年11月14日)
住所*
※必須 (例:大阪府高槻市古曽部1丁目3番13号)
電話番号1*
※必須 ※IP電話番号以外でお願いします。
電話番号2    
※できるだけ2つ入力お願いします。
メールアドレス*
※必須 ※半角 (例:takatsuki@aji.or.jp) 
過去の当院来院歴    
 あり
 なし
当院ID番号    
※過去に当院来院がある方は当院診察券に記載されているID番号を入力してください
旧姓    
※過去に当院来院された方で以降氏名が変わっている方は旧姓を記入してください
予約希望日
※第3希望まで*
第1希望:
※必須 (例:平成20年11月14日)
 午前
 
第2希望:
※必須 (例:平成20年11月14日)
 午前
 
第3希望:
※必須 (例:平成20年11月14日)
 午前
 
※時間帯は午前9:00~11:30となります。
※お時間の目安は30分単位で案内させていただきます。
※土日祝は休診です。
保険証の保険番号      
保険番号: 
例)01254545
保険証の記号・番号      
記号・番号: 
例)4528555・14
保険証の本人・家族    
 本人
 家族
妊娠判定    
 妊娠検査薬のみ
 他院受診あり
※他院受診ありの方
紹介状について    
 紹介状あり
 紹介状なし
※他院受診ありの方
エコー写真について      
 エコー写真あり
 エコー写真なし
ご質問など