社会医療法人愛仁会

 

取材申し込みフォーム

 
取材の申し込み
 
お問い合わせ



当院への取材をご希望の方は、事務部管理科が窓口となります。詳細を取材申込フォームより送信してください。
連絡先　事務部管理科　澤﨑
TEL：072-681-3801（代表）
FAX：072-682-3834

*は必須入力項目です。

お名前*
※必須　（例：高槻花子）
お名前ふりがな*
※必須　（例：たかつきはなこ）
連絡先ご住所*
都道府県
市町村
番地・マンション名
連絡先電話番号*
※必須　※半角　（例：072-681-3801）
FAX番号 
※半角　（例：072-681-3801）
メールアドレス*
※必須　※半角　（例：takatsuki@aji.or.jp）
媒体名・番組名*
（例）○○新聞、月刊「○○」、○○テレビ「×××」
企画内容
（140文字以内）    
        
掲載・放送予定日*
※必須　（例：2013/07/07）
取材希望日*
※必須　（例：2013/07/07）