社会医療法人愛仁会

 

初期研修見学申し込みフォーム

 
当院の見学について　

＊当院の見学は、将来志望する科又は一番興味のある科を中心に研修の様子や病院の様子を見学していただきます。
見学希望科は下記の表から選択してください。

＊見学は平日月～金（土日祝を除く）の通常9：00～17：00です。
科や曜日によっては、時間外のカンファレンスへの参加をご案内する場合があります。

*は必須入力項目です。

大学名*
 大学
※必須　
学年*
 回生
※必須
お名前*
※必須　（例：高槻花子）
お名前ふりがな*
※必須　（例：たかつきはなこ）
性別    
　男性
　女性
ご住所*
郵便番号
ご住所
携帯電話番号*
※必須　※半角　（例：090-6666-6666）
メールアドレス*
※必須　※半角　（例：takatsuki@aji.or.jp）
見学希望日(第一)*
月  日  曜日
※必須　（例：11月14日 月曜日）
見学希望日(第二)*
月  日  曜日
※必須　(例：11月14日 月曜日)
見学希望日(第三)*
月  日  曜日
※必須　（例：11月14日 月曜日）
又は見学調整可能期間 
（例：11月14日 月曜日～11月19日 金曜日）
見学希望科（第一）*    
　消化器内科
　循環器内科
　呼吸器内科
　糖尿病内分泌内科
　腎臓内科
　神経内科
　総合内科
　一般外科
　心臓血管外科
　小児外科
　小児科
　産婦人科
　整形外科
　脳神経外科
　小児脳神経外科
　形成外科
　泌尿器科
　精神神経科
　皮膚科
　眼科
　リハビリ科
　病理科
　麻酔科
　救急
　放射線科
見学希望科（第二）*    
　消化器内科
　循環器内科
　呼吸器内科
　糖尿病内分泌内科
　腎臓内科
　神経内科
　総合内科
　一般外科
　心臓血管外科
　小児外科
　小児科
　産婦人科
　整形外科
　脳神経外科
　精神神経科
　皮膚科
　眼科
　リハビリ科
　病理科
　麻酔科
　救急
　放射線科
　希望なし
見学回数    
　初回
　2回目以降
通信欄
※ご要望等があれば
ご記入ください。