社会医療法人愛仁会

 

里帰り出産ご予約フォーム

当院では里帰り出産をご希望の方の診察予約をホームページ上からのみ受付ています。
里帰りまでは別の医療機関で定期的に妊婦健診を受けられていて、当院ご来院時に紹介状をご持参いただける方のみがご利用いただけます。
本日より1週間先から2ヶ月以内のご来院希望日のご予約が可能です。
なお土日祝日の希望はお受けできませんので月~金でご希望ください。
正常妊娠の方でしたら里帰りで当院に最初にお越しいただく時期は35週前後です。
診察予約の目安にしてください。
 
※当院は大阪府下で2番目の周産期母子医療センターを有しており、
救急母体搬送などを受けいれておりますので、ベッドが満床でお断りすることは原則ございません。
35週より前にベッドの予約などで予め受診いただく必要はございませんので、35週前後に安心してお越しください。

予診票はプリントアウトし、事前に全てご記入頂いた上、受診当日にご持参ください。


*は必須入力項目です。

お名前*
※必須 (例:高槻花子)
お名前ふりがな*
※必須 (例:たかつきはなこ)
生年月日(和暦)*
※必須 (例:昭和51年11月14日)
住所*
※必須 (例:大阪府高槻市古曽部1丁目3番13号)
電話番号1*
※必須 ※IP電話番号以外でお願いします。
連絡先電話番号*
メールアドレス*
※必須 ※半角 (例:takatsuki@aji.or.jp) 
出産予定日*
※必須 (例:平成20年12月14日)
現在妊婦健診を
受けられている
医療機関名*
※必須 
過去の当院来院歴    
 あり
 なし
当院ID番号    
※過去に当院来院がある方は当院診察券に記載されているID番号を入力してください
旧姓    
※過去に当院来院された方で以降氏名が変わっている方は旧姓を記入してください
予約希望日*
※必須 (例:平成20年11月14日)
※土日祝は休診です。
予約希望時間*
 ※必須   
        
保険証の保険番号      
保険番号: 
例)01254545
保険証の記号・番号      
記号・番号: 
例)4528555・14
保険証の本人・家族    
 本人
 家族
ご質問など