社会医療法人愛仁会

 

愛仁会リハビリテーション病院見学依頼メール

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受け付けたご質問によっては回答に時間がかかる場合もあります。

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施設・機関名*
ご住所*
診療科*
病床数*
回復期リハ病棟の有無*
 あり
 なし
ご連絡先*
担当者の氏名と役職
(見学に関する窓口の方)
TEL
FAX
メールアドレス*
ご希望コース*
 基本コース
 見学コース
 説明コース
 その他
第一希望(コース・日付・時間)*
  記入例: 2014/6/10 10:00
第二希望(コース・日付・時間)*
  記入例: 2014/6/10 10:00
第三希望(コース・日付・時間)*
  記入例: 2014/6/10 10:00
料金お支払方法*
 当日現金での支払いを希望する(領収証を発行させて頂きます)
 見学後に銀行振り込みでの支払いを希望する(見学後に請求書送付)
医師  
    
 
看護師  
    
 
PT  
    
 
OT  
    
 
ST  
    
 
MSW  
    
 
事務員  
    
 
その他  
    
 
合計人数*  
    
 
見学の趣旨・目的
(どのような点を見学されたいか、具体的にご記入ください)