社会医療法人愛仁会
社会医療法人愛仁会
愛仁会リハビリテーション病院見学依頼メール
回答には一週間前後で回答するようにしておりますが、
受け付けたご質問によっては回答に時間がかかる場合もあります。
*
は必須項目になります。
施設・機関名
*
ご住所
*
診療科
*
病床数
*
回復期リハ病棟の有無
*
あり
なし
ご連絡先
*
担当者の氏名と役職
（見学に関する窓口の方）
TEL
FAX
メールアドレス
*
ご希望コース
*
基本コース
見学コース
説明コース
その他
第一希望（コース・日付・時間）
*
記入例： 2014/6/10 10:00
第二希望（コース・日付・時間）
*
記入例： 2014/6/10 10:00
第三希望（コース・日付・時間）
*
記入例： 2014/6/10 10:00
料金お支払方法
*
当日現金での支払いを希望する（領収証を発行させて頂きます）
見学後に銀行振り込みでの支払いを希望する（見学後に請求書送付）
医師
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
看護師
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
PT
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
OT
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
ST
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
MSW
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
事務員
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
その他
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
合計人数
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21人以上
人
見学の趣旨・目的
（どのような点を見学されたいか、具体的にご記入ください）